LEISHMANIOSE VISCERAL CALAZAR

LEISHMANIOSEVISCERALCALAZARLEISHMANIOSEVISCERALCALAZAR

Túlio Pereira Pinto GamaTúlio Pereira Pinto Gama

Internato-PediatriaInternato-Pediatria

Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DFEscola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF

Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. MargottoCoordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto

Anamnese - 18/04/2006Anamnese - 18/04/2006

ILSS, 1ano e 7 meses, pardo, masculino, natural eresidente em Unaí-MG.ILSS, 1ano e 7 meses, pardo, masculino, natural eresidente em Unaí-MG.

QP: Febre, há 5 diasQP: Febre, há 5 dias

HDA: Mãe relata que há 5 dias criança iniciouquadro de febre (38° C), constante, que reduziacom uso de antitérmico, associado à tosseprodutiva, com expectoração amarelada erinorréia. Procurou assistência médica em Unaí,onde foi prescrito Amoxicilina 3ml de 8/8h. Nãohouve melhora clínica, procurando outro serviço,há 1 dia, mantendo quadro inicial e distensãoabdominal, vômitos, hiporexia e parada deeliminação de fezes. Observadohepatoesplenomegalia nesta consulta eencaminhado ao HRAS pela suspeita de calazar.HDA: Mãe relata que há 5 dias criança iniciouquadro de febre (38° C), constante, que reduziacom uso de antitérmico, associado à tosseprodutiva, com expectoração amarelada erinorréia. Procurou assistência médica em Unaí,onde foi prescrito Amoxicilina 3ml de 8/8h. Nãohouve melhora clínica, procurando outro serviço,há 1 dia, mantendo quadro inicial e distensãoabdominal, vômitos, hiporexia e parada deeliminação de fezes. Observadohepatoesplenomegalia nesta consulta eencaminhado ao HRAS pela suspeita de calazar.

Anamnese – 18/04/06Anamnese – 18/04/06

Antecedentes:Antecedentes:

Gestacionais: Nasceu de parto cesárea por DCP (?), àtermo, 4680g. Mãe teve DMG e DHEG.Gestacionais: Nasceu de parto cesárea por DCP (?), àtermo, 4680g. Mãe teve DMG e DHEG.

Fisiológicos: Cartão vacinal em dia, DNPM normal.Fisiológicos: Cartão vacinal em dia, DNPM normal.

Patológicos:Patológicos:

Permaneceu internado após nascimento poricterícia, realizado fototerapia.Permaneceu internado após nascimento poricterícia, realizado fototerapia.

Abscesso amigdaliano E aos 4 meses.Abscesso amigdaliano E aos 4 meses.

Intolerância à lactoseIntolerância à lactose

Familiares: Pais hígidos, avós paternos c/ Doença deChagas.Familiares: Pais hígidos, avós paternos c/ Doença deChagas.

Anamnese – 18/04/06Anamnese – 18/04/06

Hábitos de vida:Hábitos de vida:

Casa de alvenaria, com saneamentobásico.Casa de alvenaria, com saneamentobásico.

Possui cão doméstico sadio; referecães na vizinhança doentes.Possui cão doméstico sadio; referecães na vizinhança doentes.

RS: NDNRS: NDN

Exame FísicoExame Físico

BEG, hipocorado (+/4), hidratado,acianótico, anictérico, taquipneico,irritado.BEG, hipocorado (+/4), hidratado,acianótico, anictérico, taquipneico,irritado.

FC: 150 bpm, FR: 60 irpm, tax: 38°CFC: 150 bpm, FR: 60 irpm, tax: 38°C

Oroscopia: hipertrofia e hiperemiaamigdalianas, sem exsudatos.Oroscopia: hipertrofia e hiperemiaamigdalianas, sem exsudatos.

Exame FísicoExame Físico

ACV: BNF, RCR em 2T, sem soprosACV: BNF, RCR em 2T, sem sopros

AR: MV rude, sem ruídos adventícios;apresenta sinais de esforços respiratóriosdurante amamentação.AR: MV rude, sem ruídos adventícios;apresenta sinais de esforços respiratóriosdurante amamentação.

Abdome: Globoso, RHA +, flácido, indolor,fígado a 5cm do RCD e baço a 6 cm doRCE.Abdome: Globoso, RHA +, flácido, indolor,fígado a 5cm do RCD e baço a 6 cm doRCE.

Extremidades: Palidez acentuda, semedema.Extremidades: Palidez acentuda, semedema.

Conduta na admissãoConduta na admissão

Solicitado exames laboratoriais:Solicitado exames laboratoriais:

HC, transaminases, uréia, creatinina,Na, K, Cl, proteínas plasmáticas.HC, transaminases, uréia, creatinina,Na, K, Cl, proteínas plasmáticas.

Resultado dos exames:Resultado dos exames:

Hc.:3,74, HG.:4,0, Ht.:24,3, leu.: 2700,plaq.:45000, TGO:369, TGP:164.Hc.:3,74, HG.:4,0, Ht.:24,3, leu.: 2700,plaq.:45000, TGO:369, TGP:164.

Restantes dos exames normais.Restantes dos exames normais.

EvoluçãoEvolução

Paciente submetido à punção medularcom mielograma no dia de internaçãodemonstrando medula normocelularnormoblástica com representação das3 séries. Presença de leishmaniaextracelulares.Paciente submetido à punção medularcom mielograma no dia de internaçãodemonstrando medula normocelularnormoblástica com representação das3 séries. Presença de leishmaniaextracelulares.

Foi iniciado Glucantime 20mg/kg esolicitado exames (ECG, RX tórax)Foi iniciado Glucantime 20mg/kg esolicitado exames (ECG, RX tórax)

EvoluçãoEvolução

Paciente evolui com febre nos quatro diasapós internação e persistência do quadrode tosse produtiva preferencialmentedurante a noite.Paciente evolui com febre nos quatro diasapós internação e persistência do quadrode tosse produtiva preferencialmentedurante a noite.

No quinto dia da internação,rotinalaboratorial demonstrou aumento dastransaminases e pancitopenia discreta.(TGO:876, TGP:347) Sendo passadoGlucantime para dias alterados.No quinto dia da internação,rotinalaboratorial demonstrou aumento dastransaminases e pancitopenia discreta.(TGO:876, TGP:347) Sendo passadoGlucantime para dias alterados.

EvoluçãoEvolução

Paciente evolui sem febre e melhorado quadro de tosse após prescriçãode NBZ e posteriormente corticóide.Paciente evolui sem febre e melhorado quadro de tosse após prescriçãode NBZ e posteriormente corticóide.

No décimo dia de internação, rotinalaboratorial demonstrou melhora nosníveis das transaminases (TGO:43,TGO:86), sendo retornado Glucantimepara esquema diário.No décimo dia de internação, rotinalaboratorial demonstrou melhora nosníveis das transaminases (TGO:43,TGO:86), sendo retornado Glucantimepara esquema diário.

EvoluçãoEvolução

Paciente vem evoluindo afebril, comabdome volumoso e episódios detosse produtiva.Paciente vem evoluindo afebril, comabdome volumoso e episódios detosse produtiva.

Revisão TemáticaRevisão Temática

DefiniçãoDefinição

Antropozoonose sistêmica febril típicadas áreas tropicais por uma das trêssubespécies do complexo leshmaniadonovaniAntropozoonose sistêmica febril típicadas áreas tropicais por uma das trêssubespécies do complexo leshmaniadonovani

Síndrome clínica caracterizada por febreirregular de longa duração, acentuadoemagrecimento, intensa palidez cutâneomucosa, com exuberantehepatoesplenomegalia, pancitopenia.Síndrome clínica caracterizada por febreirregular de longa duração, acentuadoemagrecimento, intensa palidez cutâneomucosa, com exuberantehepatoesplenomegalia, pancitopenia.

EpidemiologiaEpidemiologia

Doença endêmica em 88 países de regiãotropical e subtropicalDoença endêmica em 88 países de regiãotropical e subtropical

OMS: 360 milhões de pessoas expostas ainfecção/ ano; 12 milhões de indivíduosinfectadosOMS: 360 milhões de pessoas expostas ainfecção/ ano; 12 milhões de indivíduosinfectados

1 a 2 milhões de novos casos/ ano1 a 2 milhões de novos casos/ ano

Maior parte: Índia, Bangladesh, Sudão eBrasilMaior parte: Índia, Bangladesh, Sudão eBrasil

Brasil: 90% dos casos da América Latina(3400/ ano, principalmente na regiãonordeste)Brasil: 90% dos casos da América Latina(3400/ ano, principalmente na regiãonordeste)

EtiologiaEtiologia

Agente etiológico: protozoário da famíliatrypanosomatidae, gênero Leishmania, eespécie donovani.Agente etiológico: protozoário da famíliatrypanosomatidae, gênero Leishmania, eespécie donovani.

Ag. Etiológico do calazar no Brasil é asubespécie Leishmania chagasi.Ag. Etiológico do calazar no Brasil é asubespécie Leishmania chagasi.

Outros tipos:Outros tipos:

Leishmania donovani (Índia, China, leste daÁfrica, Iraque).Leishmania donovani (Índia, China, leste daÁfrica, Iraque).

Leishmania infantum (norte da África eEuropa Mediterrânea).Leishmania infantum (norte da África eEuropa Mediterrânea).

Ciclo Evolutivo e TransmissãoCiclo Evolutivo e Transmissão

Transmitida pela picada do mosquitoflebotomíneoTransmitida pela picada do mosquitoflebotomíneo

No Brasil espécie transmissora:Lutzomyia longipalpis (mosquito palha,birigui, tatuquira)No Brasil espécie transmissora:Lutzomyia longipalpis (mosquito palha,birigui, tatuquira)

Cães e raposa são os principaisreservatórios (assintomáticos ou doençadebilitante)Cães e raposa são os principaisreservatórios (assintomáticos ou doençadebilitante)

Gênero Leishmania caracterizado pelodimorfismo:Gênero Leishmania caracterizado pelodimorfismo:

1.Amastigota: forma aflagelada, parasitointracelular obrigatório, formatoarredondado1.Amastigota: forma aflagelada, parasitointracelular obrigatório, formatoarredondado

2.Promastigota: forma flagelada, formatoalongado2.Promastigota: forma flagelada, formatoalongado

Tratado de Infectologia (Veronesi pag. 1258)Tratado de Infectologia (Veronesi pag. 1258)

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Infecção pelo L. donovani pode resultar emtrês tipos de resposta:Infecção pelo L. donovani pode resultar emtrês tipos de resposta:

1.Reação local com destruição do parasito1.Reação local com destruição do parasito

2.Fagocitose por histiócitos e interaçãoparasito hospedeiro2.Fagocitose por histiócitos e interaçãoparasito hospedeiro

3.Fagocitose e multiplicação dos parasitosdentro dos macrófagos com disseminaçãopara o SRE3.Fagocitose e multiplicação dos parasitosdentro dos macrófagos com disseminaçãopara o SRE

Infecção assintomáticaInfecção assintomática

30% adultos em áreas endêmicas temteste intradémico de Montenegro positivo.30% adultos em áreas endêmicas temteste intradémico de Montenegro positivo.

Forma oligossintomáticaForma oligossintomática

Forma mais comum da doença (poucodiagnosticada)Forma mais comum da doença (poucodiagnosticada)

Sinais e sintomas inespecíficos (febrícula,tosse seca, adinamia, diarréia, sudorese,hepatomegalia discreta)Sinais e sintomas inespecíficos (febrícula,tosse seca, adinamia, diarréia, sudorese,hepatomegalia discreta)

60 a 70% evoluem com resoluçãoespontânea do quadro60 a 70% evoluem com resoluçãoespontânea do quadro

Formas agudasFormas agudas

Manifesta-se com febre alta, calafrios,diarréia, tosseManifesta-se com febre alta, calafrios,diarréia, tosse

História imprecisa não ultrapassando 2meses de evoluçãoHistória imprecisa não ultrapassando 2meses de evolução

Hemograma tende para pancitopenia (HG<10g/dL, leucometria entre 2000-4000/mm³, plaquetometria <200000/mm³).Hemograma tende para pancitopenia (HG<10g/dL, leucometria entre 2000-4000/mm³, plaquetometria <200000/mm³).

Elevação de globulinas com grandequantidade de Ac específicos IgM e IgGanti-leishmaniaElevação de globulinas com grandequantidade de Ac específicos IgM e IgGanti-leishmania

Parasitismo hepatoesplenico intensoParasitismo hepatoesplenico intenso

Forma crônica (Calazar clássico)Forma crônica (Calazar clássico)

Predomina em pacientes < 10 anos ouimunodeprimidos.Predomina em pacientes < 10 anos ouimunodeprimidos.

Curso prolongado e insidioso (período deincubação médio 3-8 meses).Curso prolongado e insidioso (período deincubação médio 3-8 meses).

Febre, tosse seca, mal estar, astenia,sintomas gastrointestinais, perda ponderalFebre, tosse seca, mal estar, astenia,sintomas gastrointestinais, perda ponderal

Palidez, desnutrição, alteração nacoloração da pele, abdome volumoso (hepatoesplenomegalia maciça) edemamãos e pés.Palidez, desnutrição, alteração nacoloração da pele, abdome volumoso (hepatoesplenomegalia maciça) edemamãos e pés.

Epistaxes, gengivorragias, amenorréia...Epistaxes, gengivorragias, amenorréia...

Achados laboratoriaisAchados laboratoriais

1.Pancitopenia em grau variado: HG <9g/dL, leucometria <3000/mm³,plaquetometria <100000mm³.1.Pancitopenia em grau variado: HG <9g/dL, leucometria <3000/mm³,plaquetometria <100000mm³.

2.VHS elevado2.VHS elevado

3.Hipoalbuminemia ehipergamaglobulinemia policlonal3.Hipoalbuminemia ehipergamaglobulinemia policlonal

4.Discreta elevação das transaminases eraramente das bilirrubinas4.Discreta elevação das transaminases eraramente das bilirrubinas

Calazar e o HIVCalazar e o HIV

70% casos de calazar em adultosassociados ao HIV70% casos de calazar em adultosassociados ao HIV

Indivíduos infectados ou recém infectadosIndivíduos infectados ou recém infectados

90% casos a contagem CD4 inferior a400/mm³90% casos a contagem CD4 inferior a400/mm³

Febre, emagrecimento,hepatoesplenomegalia, linfoadenomegalia(60%)Febre, emagrecimento,hepatoesplenomegalia, linfoadenomegalia(60%)

Não é incomum comprometimentopulmonar, pleural, gastrointestinal,cutâneoNão é incomum comprometimentopulmonar, pleural, gastrointestinal,cutâneo

DiagnósticoDiagnóstico

Critérios epidemiológicos: procedente de áreaendêmica, presença de vetor peri-residencialCritérios epidemiológicos: procedente de áreaendêmica, presença de vetor peri-residencial

Critérios clínicos: síndrome clássica(hepatoesplenomegalia, febre irregular,anemia manifestações hemorrágicas)Critérios clínicos: síndrome clássica(hepatoesplenomegalia, febre irregular,anemia manifestações hemorrágicas)

Critérios laboratoriais: pancitopenia,transaminases aumentadas, alterações dasproteínas plasmáticas.Critérios laboratoriais: pancitopenia,transaminases aumentadas, alterações dasproteínas plasmáticas.

Confirmação diagnósticaConfirmação diagnóstica

Demonstração do parasito por métodos diretosDemonstração do parasito por métodos diretos

Esfregaço do sangue periféricoEsfregaço do sangue periférico

Aspirado de medula óssea (sensibilidade de70%)Aspirado de medula óssea (sensibilidade de70%)

Aspirado esplênico ( sensibilidade > 95%)Aspirado esplênico ( sensibilidade > 95%)

Cultura de Leishmania (sensibilidade em tornode 60%)Cultura de Leishmania (sensibilidade em tornode 60%)

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Febre tifóide (anemia menos proeminentee esplenomegalia mais discreta)Febre tifóide (anemia menos proeminentee esplenomegalia mais discreta)

Malária (característica da febre)Malária (característica da febre)

Endocardite infecciosa (anemia eesplenomegalia menos acentuadas,doença cardíaca prévia, leucocitose comdesvio à esquerda)Endocardite infecciosa (anemia eesplenomegalia menos acentuadas,doença cardíaca prévia, leucocitose comdesvio à esquerda)

Enterobacteriose septicêmica prolongada(lobo esquerdo do fígado é maior que odireito e leucocitose)Enterobacteriose septicêmica prolongada(lobo esquerdo do fígado é maior que odireito e leucocitose)

Doenças hematológicas (síndromesmieloproliferativas crônicas: LMC,metaplasia mielóde agnogênica, faseavançada da policitemia vera)Doenças hematológicas (síndromesmieloproliferativas crônicas: LMC,metaplasia mielóde agnogênica, faseavançada da policitemia vera)

TratamentoTratamento

Pacientes devem ser internados parainicio da terapiaPacientes devem ser internados parainicio da terapia

Uréia, creatinina, amilasemia,eletrocardiograma, RX tórax é requeridaantes do tratamentoUréia, creatinina, amilasemia,eletrocardiograma, RX tórax é requeridaantes do tratamento

1ª escolha: antimoniais pentavalentes1ª escolha: antimoniais pentavalentes

2ª escolha: anfotericina B2ª escolha: anfotericina B

Antimoniais PentavalentesAntimoniais Pentavalentes

Eficaz e baixo custoEficaz e baixo custo

Refratariedade em formas mais gravesRefratariedade em formas mais graves

Dose 20mg/kg via EV ou IM por 20-30diasDose 20mg/kg via EV ou IM por 20-30dias

Preparações no mercado:Preparações no mercado:

1.Antimoniato de N-metil-glucamina(glucantime)1.Antimoniato de N-metil-glucamina(glucantime)

2.Estibogluconato de sódio (Pentostan)2.Estibogluconato de sódio (Pentostan)

Efeitos colaterais raramente justificamsuspensão da drogaEfeitos colaterais raramente justificamsuspensão da droga

Anfotericina BAnfotericina B

Falência dos antimoniais pentavalentesFalência dos antimoniais pentavalentes

Preparações no mercado:Preparações no mercado:

1.Anfotericina B desoxicolato (Fungizon):0,5-1 mg/kg (até 50 mg) EV diário, atéacumular dose dem20-30 mg/kgdurante 40-60 dias.1.Anfotericina B desoxicolato (Fungizon):0,5-1 mg/kg (até 50 mg) EV diário, atéacumular dose dem20-30 mg/kgdurante 40-60 dias.

2.Anfotericina B lipossomal (Ambisome):2-3mg/kg EV diário durante 10-21 dias.2.Anfotericina B lipossomal (Ambisome):2-3mg/kg EV diário durante 10-21 dias.

Outras possibilidadesOutras possibilidades

PentamidinaPentamidina

AlopurinolAlopurinol

Aminosidina associado com antimoniaispentavalentesAminosidina associado com antimoniaispentavalentes

Interferon-gama associado comantimoniais pentavalentesInterferon-gama associado comantimoniais pentavalentes

ProfilaxiaProfilaxia

Detecção ativa e passiva de casossuspeitos de calazarDetecção ativa e passiva de casossuspeitos de calazar

Detecção e eliminação de reservatóriosde insetosDetecção e eliminação de reservatóriosde insetos

Controle dos vetores flebotomíneosControle dos vetores flebotomíneos