A criança com IVAS: quando suspender a cirurgia?

A criança com IVAS: quando suspender a cirurgia?

Rodney Junqueira Pereira – ME2

Escola Paulista de Medicina

Caso Clínico

LSJ

Masculino, 3 anos, natural e procedente deSão Paulo

Apresenta IVAS em resolução há 9 dias

Apresentou melhora do quadro há 3 dias

Há 4 dias teve cirurgia suspensa devido aoquadro viral

ASA 1

Caso Clínico

Exame físico

BEG, corado, hidratado, AA, afebril há 4dias

Apresenta rinorréia hialina

Oro e otoscopia sem alterações

MV + bilateral, s/RA

○FR = 18 ipm

BRNF 2T SS

○FC = 102 bpm

Peso 15 kg

Caso Clínico

Proposta cirúrgica

Bx de tumor em mama E

Pré medicação

Midazolan 1,5mg IV

Monitorização

Caso Clínico

Indução venosa

Fentanil 45 mcg

Propofol 50 mg

Rocurônio 10 mg

Ventilação com Isoflurano

IOT 4,5 s/ cuff

Caso Clínico

Após 5 minutos

houve alto pico de pressão para ventilar +alteração de capnografia + sibilos

○Broncoespasmo!!

Após três ciclos de 2 puffs com 100 mcg desalbutamol houve diminuição do BE, porém,sem regressão completa

UTI

○Corticoterapia e suporte ventilatório

○Extubada 1 dia após

Introdução

IVAS

As infecções das vias aéreas superiores(IVAS) são um dos problemas mais comunsencontrados em serviços de atendimentomédico pediátricos, resultando emmorbidade significativa em todo o mundo

É a causa mais comum de criançasatendidas por infecção respiratória aguda

Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:

outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

As vias aéreas superiorescompreendem:

•Nariz•Nariz

•Boca•Boca

•Faringe•Faringe

•Laringe•Laringe

•Estruturas Associadas•Estruturas Associadas

Rinofaringite aguda

–É a doença infecciosa de vias aéreassuperiores mais comum da infância

–Crianças menores de cinco anos podem ter decinco a oito episódios por ano

–É causada quase que exclusivamente por vírus

•os mais freqüentes são: rinovírus, coronavírus,vírus sincicial respiratório (VSR), parainfluenza,influenza, coxsackie, adenovírus.

–Ocorre um processo inflamatório da mucosanasal que pode obstruir os óstios dos seiosparanasais e tubário, permitindo, por vezes, ainstalação de infecção bacteriana secundária

•sinusite e otite média aguda

Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:

outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

Quadro clínico

–dor de garganta, coriza, obstrução nasal,espirros, tosse seca e febre de intensidadevariável, podendo ser mais alta em menores decinco anos.

–Alguns pacientes com essa infecção têm o seucurso sem a presença de febre. Determinadostipos de vírus podem também causar diarréia.

•Lactentes

•inquietação, choro fácil, recusa alimentar, vômitos,alteração do sono e dificuldade respiratória porobstrução nasal em lactentes mais jovens

•Crianças maiores

•cefaléia, mialgias, calafrios

Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:

outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

Sinusite aguda

•infecção bacteriana dos seios paranasais,com duração menor de 30 dias, no qual ossintomas desaparecem completamente

–Os seios mais freqüentemente comprometidossão:

»o maxilar e etmoidal

–Agentes bacterianos mais comuns são:

•Streptococcus pneumoniae, o Haemophilusinfluenzae não-tipável e a Moraxella catarrhalis

–Agentes infecciosos virais podem estarassociados a quadros de sinusite

Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:

outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

Quadro clínico

•Início pode ser lento ou súbito

–Nas formas leves de sinusite

•manifestações iniciais de IVAS passam a se prolongarpor mais de 10 dias ou, após período de melhoraclínica, há persistência ou retorno dos sintomas nasais

–obstrução e secreção nasal purulenta

–pode haver halitose

•tosse diurna, com piora à noite

•pode ocorrer febre

–Formas moderadas a graves, ou em criançasmaiores, as manifestações citadas podem ser maisintensas

•edema palpebral, cefaléia, prostração, desconforto oudor, espontâneos ou provocados, no local do(s) seio(s)afetado(s) ou nos dentes

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Laringite viral aguda

•É uma inflamação da porção subglótica dalaringe, que ocorre durante uma infecçãopor vírus respiratórios

•congestão e edema dessa região acarretam umgrau variável de obstrução da via aérea

•Maior freqüência

–lactentes e pré-escolares

–pico de incidência aos dois anos de idade

•Mais comuns

•vírus parainfuenza I e II e o vírus sincicialrespiratório

•Adenovírus, influenza A e B e vírus do sarampotambém podem estar envolvidos

Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:

outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

Quadro clínico

início do quadro com coriza, febrícula etosse

24-48 horas acentua-se o comprometimentoda região infraglótica, com obstrução degrau leve a grave e proporcional dificuldaderespiratória

Na maioria dos casos, ocorre persistênciado quadro obstrutivo da via aérea por 2-3dias e regressão no final de cinco dias

Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:

outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

Exame Físico

•Rinofaringite

•congestão da mucosa nasal e faríngea

•hiperemia das membranas timpânicas

•Sinusite aguda

•congestão da mucosa

•presença de secreção purulenta no meato médio

•na orofaringe

–gota purulenta pós-nasal

•Laringite viral aguda

•coriza, obstrução nasal, tosse seca e febre baixa

Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:

outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

Exame físico

•Prostração, hipoatividade, tosse rouca,disfonia, afonia ou choro rouco e estridorinspiratório, febre

•Em casos de obstrução mais grave

–surge estridor mais intenso, tiragem supra-esternal,batimentos de asa do nariz, estridor expiratório eagitação

•Nos casos extremos

–além de intensa dispnéia e agitação, surgem palideze cianose

•Ausculta

–roncos, sibilos, estertores

–diminuição do murmúrio

Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections:

outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

Números interessantes

•Frequência de IVAS na cça

–6 a 8 episódios/ano

–cada episódio dura 7 a 10 dias

–hiperreatividade da via aérea permance pormais 4 a 6 semanas

•portanto

–8 episódios/ano x duração 5 semanas (7 dias deduração clínica + 4 semanas de hiperreatividade) = 40semanas

–o ano tem 52 semanas

•logo

–temos apenas 12 semanas/ano para operar uma cçaque está na faixa de risco para ter IVAS !!!

Fatores de risco paraintercorrências respiratórias emcrianças com IVAS

•Tempo de IVAS (início, durante e resolução)

•Estação do ano

•História pregressa (ASMA, bronquiolite, PNM)

•Classificação de estado físico

•Tipo de cirurgia (em VAS, não VAS)

•Duração da cirurgia

•Tipo de extubação (acordado ou profundo)

•História de alergias, rinite alérgica

•Sintomas presentes (rinorréia, adinofagia)

•Demográficos (sexo, idade, condição sócio-econômica, raça)

•Tabagismo (materno, paterno ou ambos)

•Agentes anestésicos (indução, manutenção, inalatórios vs.venosos)

•História de prematuridade

•Uso de anticolinérgicos

Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T et al. Risk Factors for Perioperative Adverse RespiratoryEvents in Children with Upper Respiratory Tract Infections. Anesthesiology 2001;95:299-306.

Fatores de risco: RESULTADOS

•Uso de IOT ( < 5 anos)

•Hábito de tabagismo paterno

•ASMA, bronquite

•ASA > 1

•Uso de isoflurano para manutenção

•Prematuridade

•Cirurgias envolvendo VA

•Presença de congestão nasal

•Secreção nasal abundante

Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T et al. Risk Factors for Perioperative Adverse RespiratoryEvents in Children with Upper Respiratory Tract Infections. Anesthesiology 2001;95:299-306.

Fatores de risco do paciente

Comparação de 3 grupos

IVAS recente (<4 sem), IVAS em atividade esaudáveis

○Secreção abundante, história deprematuridade, congestão nasal, tabagismopaterno, hiperatividade em VA

○< 6 meses (IVAS em atividade)

Aumento na incidência de BE

○< 2 anos (IVAS em atividade)

Aumento em dessaturações

Elwood T, Bailey K. The pediatric patient and upper respiratory infections.

Best Pratice & Research Clinical Anaesthesiology Vol.19, No. 1, pp.35-46, 2005

Fatores de risco anestésicos

•Duração da cirurgia não é fator de riscoisolado

•Grupo de IVAS em atividade

•Aumenta em 2 a 7 vezes o risco de eventosadversos no perioperatório

•Dentre os não intubados

–Aumento de 9 vezes o risco de eventos emcomparação às crianças saudáveis

•Nos intubados

–Aumento de 11 vezes em relação aos saudáveis

-Em todas as comparações, as crianças comsecreção mucopurulenta foram excluídas

Elwood T, Bailey K. The pediatric patient and upper respiratory infections.

Best Pratice & Research Clinical Anaesthesiology Vol.19, No. 1, pp.35-46, 2005

Indução anestésica

•Inalatórios vs. Venosos

–Não houve diferença significativa entre os trêsgrupos avaliados

•Inalatórios

–Não houve diferença significativa entre halotanoe sevoflurano como agentes indutórios

–IVAS (somente para o grupo de IVAS ematividade)

•Houve diferença na incidência de intercorrênciasrespiratórias na manutenção

–ISO > SEVO

»Obs: ISO foi usado para as cirurgias mais longas

Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T et al. Risk Factors for Perioperative Adverse RespiratoryEvents in Children with Upper Respiratory Tract Infections. Anesthesiology 2001;95:299-306.