Rinossinusite eRinite AlérgicaRinossinusite eRinite Alérgica
Priscila MainardesPriscila Mainardes
RINOSSINUSITERINOSSINUSITE
resposta inflamatória da membrana mucosa que revestea cavidade nasal e os seios paranasais;resposta inflamatória da membrana mucosa que revestea cavidade nasal e os seios paranasais;
Aguda até 4 semanas;Aguda até 4 semanas;
Sub-aguda 4 a 12 semanas;Sub-aguda 4 a 12 semanas;
Crônica mais que 12 semanas;Crônica mais que 12 semanas;
Recorrente episódios múltiplos com períodos assintomáticosentre crises; duram menos de 30 dias cada, 3 episódios em 6meses ou 4 episódios em 12 mesesRecorrente episódios múltiplos com períodos assintomáticosentre crises; duram menos de 30 dias cada, 3 episódios em 6meses ou 4 episódios em 12 meses
Crônica agudizada complicada Os pacientes têm sintomasrespiratórios residuais e sofrem agudizações, havendo remissãodos sintomas de agudização e permanência dos sintomas residuaisapós tratamento antimicrobiano;Crônica agudizada complicada Os pacientes têm sintomasrespiratórios residuais e sofrem agudizações, havendo remissãodos sintomas de agudização e permanência dos sintomas residuaisapós tratamento antimicrobiano;
Agentes etiológicosAgentes etiológicos
A maior parte é de origem viral;A maior parte é de origem viral;
Suspeitar de uma infecção bacteriana quando a sintomatologiapersiste por mais de 10 dias ou quando há piora dos sintomas após 5ºdia;Suspeitar de uma infecção bacteriana quando a sintomatologiapersiste por mais de 10 dias ou quando há piora dos sintomas após 5ºdia;
Os agentes mais comuns das RSA bacteriana em adultos e cças:Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae (70%);Os agentes mais comuns das RSA bacteriana em adultos e cças:Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae (70%);
Com menor frequência: Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureuse Streptococcus beta-hemolyticus;Com menor frequência: Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureuse Streptococcus beta-hemolyticus;
Anaeróbios têm um papel significante na RS crônica, tanto em adultoscomo crianças; predominando: Prevotella, Peptostreptococus eFusobacterium ssp.Anaeróbios têm um papel significante na RS crônica, tanto em adultoscomo crianças; predominando: Prevotella, Peptostreptococus eFusobacterium ssp.
infecções mistas (aeróbios e anaeróbios): Streptococcus sp eStaphylococcus aureusinfecções mistas (aeróbios e anaeróbios): Streptococcus sp eStaphylococcus aureus
algum grau de imunodeficiência: Staphylococcus aureus;algum grau de imunodeficiência: Staphylococcus aureus;
Manifestações ClínicasManifestações Clínicas
Os sintomas mais frequentes :Os sintomas mais frequentes :
obstrução nasal,obstrução nasal,
rinorréia anterior/posterior,rinorréia anterior/posterior,
febre,febre,
tosse,tosse,
dor/pressão e edema facial,dor/pressão e edema facial,
Menos frequentes: halitose, irritação faríngea, dor de garganta,disfonia, otalgia, plenitude auricular;Menos frequentes: halitose, irritação faríngea, dor de garganta,disfonia, otalgia, plenitude auricular;
Cefaléia, febre alta e edema facial geralmente indicam maiorgravidade do quadro; Cefaléia, febre alta e edema facial geralmente indicam maiorgravidade do quadro;
Ao exame: edema e hiperemia da mucosa nasal, secreçãomucopurulenta drenando pela parede posterior da orofaringe;Ao exame: edema e hiperemia da mucosa nasal, secreçãomucopurulenta drenando pela parede posterior da orofaringe;
Aguda x CrônicaAguda x Crônica
Diferenciam – se pelo tempo de evolução e pelaintensidade dos sintoma;Diferenciam – se pelo tempo de evolução e pelaintensidade dos sintoma;
Crônica: quadro clínico mais leve, podendoapresentar períodos de intensificação;Crônica: quadro clínico mais leve, podendoapresentar períodos de intensificação;
Pode se apresentar apenas com obstruçãonasal e ou tosse noturna; Pode se apresentar apenas com obstruçãonasal e ou tosse noturna;
DiagnósticoDiagnóstico
Clínico!!!Clínico!!!
2 ou mais fatores maiores ou 1 maior e 2 ou maismenores:2 ou mais fatores maiores ou 1 maior e 2 ou maismenores:
Maiores: febre, dor/pressão facial, obstrução ou congestãonasal, secreção purulenta, hiposmia ou anosmia;Maiores: febre, dor/pressão facial, obstrução ou congestãonasal, secreção purulenta, hiposmia ou anosmia;
Menores: cefaléia, halitose, dor em arcada dentária, otalgiaou pressão nos ouvidos, tosse;Menores: cefaléia, halitose, dor em arcada dentária, otalgiaou pressão nos ouvidos, tosse;
Exames ComplementaresExames Complementares
RX: elevados resultados falso positivos e negativos, pouca acuráciana avaliação;RX: elevados resultados falso positivos e negativos, pouca acuráciana avaliação;
TC: avaliação de uma rinossinusite sem melhora com tratamentoclínico adequado; na crônica ou recorrente; na suspeita decomplicação ou quando há planejamento e indicação cirúrgica;TC: avaliação de uma rinossinusite sem melhora com tratamentoclínico adequado; na crônica ou recorrente; na suspeita decomplicação ou quando há planejamento e indicação cirúrgica;
RNM: indicada em conjunto com a tomografia computadorizada nainvestigação de complicações orbitárias e intracranianas;RNM: indicada em conjunto com a tomografia computadorizada nainvestigação de complicações orbitárias e intracranianas;
Endoscopia nasal: todos os pacientes com queixas nasais, poispermite uma melhor visualização das estruturas nasais e naidentificação de pólipos, secreções, tumores e malformações entreoutras alterações;Endoscopia nasal: todos os pacientes com queixas nasais, poispermite uma melhor visualização das estruturas nasais e naidentificação de pólipos, secreções, tumores e malformações entreoutras alterações;
TratamentoTratamento
Medidas gerais: hidratação adequada, umidificação do ambiente e evitarexposição a agentes que causem alergia;Medidas gerais: hidratação adequada, umidificação do ambiente e evitarexposição a agentes que causem alergia;
Lavagem nasal com solução salina: É importante para todos os pacientes;pode ser usada solução salina fisiológica ou hipertônica;Lavagem nasal com solução salina: É importante para todos os pacientes;pode ser usada solução salina fisiológica ou hipertônica;
Descongestionantes:Descongestionantes:
tópicos: podem ser usados por um curto período de tempo (no máximo 3dias); cloridrato de oximetazolina (ex:: Afrin®, Aturgyl®) e nitrato de nafazolina (ex.:Naridrin®, Sorine®).tópicos: podem ser usados por um curto período de tempo (no máximo 3dias); cloridrato de oximetazolina (ex:: Afrin®, Aturgyl®) e nitrato de nafazolina (ex.:Naridrin®, Sorine®).
orais (ex.: cloridrato de fenilefrina) : também podem ser utilizados, sendogeralmente disponíveis em apresentações que associam anti-histamínicosorais, pois estes ajudam a diminuir a tosse associada ao quadro gripal;segunda geração (menos sedativos) associados a descongestionantesorais (ex.: Claritin D®, Allegra D® e Zyrtec D®).orais (ex.: cloridrato de fenilefrina) : também podem ser utilizados, sendogeralmente disponíveis em apresentações que associam anti-histamínicosorais, pois estes ajudam a diminuir a tosse associada ao quadro gripal;segunda geração (menos sedativos) associados a descongestionantesorais (ex.: Claritin D®, Allegra D® e Zyrtec D®).
Mucolíticos como a N-acetilcisteína (ex.: fluimucil) :geralmente não sãoindicados, mas podem ser usados para diminuir a viscosidade dasecreção, favorecendo o clearance mucociliar;Mucolíticos como a N-acetilcisteína (ex.: fluimucil) :geralmente não sãoindicados, mas podem ser usados para diminuir a viscosidade dasecreção, favorecendo o clearance mucociliar;
Sprays nasais com corticosteróides: pouco úteis quando se desejadescongestionar agudamente os seios, pois têm efeito moderado somenteapós a segunda semana de uso;Sprays nasais com corticosteróides: pouco úteis quando se desejadescongestionar agudamente os seios, pois têm efeito moderado somenteapós a segunda semana de uso;
Os corticóides sistêmicos: são utilizados quando existe edemaimportante da mucosa nasal importante, cefaléia intensa, pólipos ou quadrode sinusite alérgica ou eosinofílica não-alérgica. Devem ser prescritos porvia oral e por no máximo 7 dias;Os corticóides sistêmicos: são utilizados quando existe edemaimportante da mucosa nasal importante, cefaléia intensa, pólipos ou quadrode sinusite alérgica ou eosinofílica não-alérgica. Devem ser prescritos porvia oral e por no máximo 7 dias;
AntibioticoterapiaAntibioticoterapia
• Se não houver melhora após 5 dias de uso, trocar o ATB;
• Utilizar de 10 a 14 dias na aguda e 3 a 4 semanas na crônica;
Indicação CirúrgicaIndicação Cirúrgica
A cirurgia endoscópica funcional dos seios (FESS):A cirurgia endoscópica funcional dos seios (FESS):
rinossinusite crônica recorrente que não responderam aotratamento clínico maximizado;rinossinusite crônica recorrente que não responderam aotratamento clínico maximizado;
complicações de rinossinusites agudas ou crônicas;complicações de rinossinusites agudas ou crônicas;
casos selecionados de pacientes com rinossinusite agudarecorrente;casos selecionados de pacientes com rinossinusite agudarecorrente;
A cirurgia poderá ser indicada se houver um defeito anatômicocorrigível cirurgicamente, ex: obstrução do complexo ostiomeatal;A cirurgia poderá ser indicada se houver um defeito anatômicocorrigível cirurgicamente, ex: obstrução do complexo ostiomeatal;
ComplicaçõesComplicações
As complicações das rinossinusites são divididas em orbitárias, ósseas eintracranianas:As complicações das rinossinusites são divididas em orbitárias, ósseas eintracranianas:
celulite periorbitária, celulite orbitária, abscesso subperiosteal, abscessoorbitário e trombose do seio cavernoso;celulite periorbitária, celulite orbitária, abscesso subperiosteal, abscessoorbitário e trombose do seio cavernoso;
meningite, abscesso e cerebrite;meningite, abscesso e cerebrite;
osteomielite;osteomielite;
Os sinais de alerta na suspeita de uma complicação incluem:Os sinais de alerta na suspeita de uma complicação incluem:
ausência de resposta ao antibiótico adequado (72 hrs);ausência de resposta ao antibiótico adequado (72 hrs);
presença de edema e/ou eritema palpebral;presença de edema e/ou eritema palpebral;
alteracões visuais;alteracões visuais;
cefaléia intensa e irritabilidade;cefaléia intensa e irritabilidade;
manifestações de toxemia;manifestações de toxemia;
manifestações de irritação meníngea.manifestações de irritação meníngea.
Nos casos de suspeita de complicação internação, investigação armada(tomografia computadorizada e ressonância magnética) e introdução deantibioticoterapia endovenosa de amplo espectro que atravessa a barreirahematoencefálica;Nos casos de suspeita de complicação internação, investigação armada(tomografia computadorizada e ressonância magnética) e introdução deantibioticoterapia endovenosa de amplo espectro que atravessa a barreirahematoencefálica;
RINITE ALÉRGICARINITE ALÉRGICA
DefiniçãoDefinição
A rinite alérgica é uma inflamação eosinofílica damucosa do nariz e dos seios paranasais, de carátercrônico, resultante de uma reação mediada por IgE.A rinite alérgica é uma inflamação eosinofílica damucosa do nariz e dos seios paranasais, de carátercrônico, resultante de uma reação mediada por IgE.
Ocorrendo sintomas nasais como: rinorréia anterior eposterior, espirros, obstrução e prurido nasal... Estasduram 2 ou mais dias consecutivos, por mais de 1 horana maior parte dos dias; Ocorrendo sintomas nasais como: rinorréia anterior eposterior, espirros, obstrução e prurido nasal... Estasduram 2 ou mais dias consecutivos, por mais de 1 horana maior parte dos dias;
ClassificaçãoClassificação
FisiopatologiaFisiopatologia
Remodelamento da mucosa nasal: Reação mediada por IgE e apresença de eosinófilos na mucosa nasal são capazes de gerarlesão epitelial, hiperplasia de células caliciformes, hipertrofia deglândulas mucosas, aumento da deposição de colágeno e aumentoda matriz protéica; Remodelamento da mucosa nasal: Reação mediada por IgE e apresença de eosinófilos na mucosa nasal são capazes de gerarlesão epitelial, hiperplasia de células caliciformes, hipertrofia deglândulas mucosas, aumento da deposição de colágeno e aumentoda matriz protéica;
inflamação mínima persistente: pacientes portadores de rinite alérgicaa ácaros expressam, mesmo fora das crises, moléculas de adesãorelacionadas à atração de eosinófilos (ICAM-1) para a mucosanasal, assim como uma pequena quantidade destas células;inflamação mínima persistente: pacientes portadores de rinite alérgicaa ácaros expressam, mesmo fora das crises, moléculas de adesãorelacionadas à atração de eosinófilos (ICAM-1) para a mucosanasal, assim como uma pequena quantidade destas células;
vias aéreas unidas: a doença alérgica atinge a via aérea superior einferior simultaneamente, independentemente da existência desintomas;vias aéreas unidas: a doença alérgica atinge a via aérea superior einferior simultaneamente, independentemente da existência desintomas;
Quadro ClínicoQuadro Clínico
prurido nasal,prurido nasal,
espirros em salva,espirros em salva,
coriza,coriza,
obstrução nasal,obstrução nasal,
algumas vezes acompanhados de conjuntivite (prurido ocular,hiperemia conjuntival e lacrimejamento).algumas vezes acompanhados de conjuntivite (prurido ocular,hiperemia conjuntival e lacrimejamento).
devemos pesquisar antecedentes pessoais e/ou familiares de outras doençasatópicas como asma e dermatite atópica;devemos pesquisar antecedentes pessoais e/ou familiares de outras doençasatópicas como asma e dermatite atópica;
Brasil, sintomas mais freqüentes: prurido nasal, congestão nasal,espirros em salva e coriza;Brasil, sintomas mais freqüentes: prurido nasal, congestão nasal,espirros em salva e coriza;
Incômodo gerado: a congestão é o mais importante, seguida pelosespirros em salva, prurido nasal e coriza; Incômodo gerado: a congestão é o mais importante, seguida pelosespirros em salva, prurido nasal e coriza;
Exame:Exame:
conchas nasais encontram-se empalidecidas;conchas nasais encontram-se empalidecidas;
Nas crianças visualizam-se as linhas de Denni-Morgan, pequenas pregas naspálpebras inferiores, características dos doentes atópicos;Nas crianças visualizam-se as linhas de Denni-Morgan, pequenas pregas naspálpebras inferiores, características dos doentes atópicos;
prega no dorso nasal - saudação do alérgico;prega no dorso nasal - saudação do alérgico;
sinais característicos do respirador bucal;sinais característicos do respirador bucal;
• Citológico nasal: a análise das células na secreção nasal pode auxiliar nadiferenciação entre rinopatias inflamatórias e infecciosas;
•Dosagem de imunoglobulinas (IgA, IgE, IgM, IgG): indicada nos casos de rinitesinfecciosas recorrentes a fim de detectar algum fator predisponente;
• Hemograma: o aumento dos níveis de eosinófilos (mais de 5% dos leucócitos)pode ser indicativo de doença alérgica;
•Provocação nasal: aplicação tópica de substâncias capazes de desencadearsintomas nasais e análise da fisiologia nasal pós-provocação
TratamentoTratamento
Soluções salinas: remoção mecânica dos alérgenos;Soluções salinas: remoção mecânica dos alérgenos;
Anti-histamínicos: Bloqueiam a ligação da histamina com receptores H¹;Eficaz no controle de espirros, prurido e coriza; ineficaz na obstrução nasal;Anti-histamínicos: Bloqueiam a ligação da histamina com receptores H¹;Eficaz no controle de espirros, prurido e coriza; ineficaz na obstrução nasal;
corticosteróides intranasais: padrão-ouro; se ligam a receptores celularessendo direcionados ao núcleo das células onde atuarão sobre os genes.Seus efeitos ocorrem pela indução da produção de substânciasantiinflamatórias e da inibição da síntese de mediadores inflamatórios;corticosteróides intranasais: padrão-ouro; se ligam a receptores celularessendo direcionados ao núcleo das células onde atuarão sobre os genes.Seus efeitos ocorrem pela indução da produção de substânciasantiinflamatórias e da inibição da síntese de mediadores inflamatórios;
Antileucotrienos: se ligam a receptores celulares sendo direcionados aonúcleo das células onde atuarão sobre os genes. Seus efeitos ocorrem pelaindução da produção de substâncias antiinflamatórias e da inibição dasíntese de mediadores inflamatórios;Antileucotrienos: se ligam a receptores celulares sendo direcionados aonúcleo das células onde atuarão sobre os genes. Seus efeitos ocorrem pelaindução da produção de substâncias antiinflamatórias e da inibição dasíntese de mediadores inflamatórios;
Cromoglicato dissódico: capaz de estabilizar a membrana plasmática dosmastócitos, com isto diminuindo sua ativação e, consequentemente, sualiberação de mediadores químicos, como histamina e leucotrienos; tópico;Cromoglicato dissódico: capaz de estabilizar a membrana plasmática dosmastócitos, com isto diminuindo sua ativação e, consequentemente, sualiberação de mediadores químicos, como histamina e leucotrienos; tópico;
Imunoterapia específica;Imunoterapia específica;
BibliografiaBibliografia
Guideline IVAS - SBORLGuideline IVAS - SBORL
Tratado de clínica médica, A. C. Lopes;Tratado de clínica médica, A. C. Lopes;
Projeto diretrizes: Rinossinusites;Projeto diretrizes: Rinossinusites;
-Rinite alérgica (out – 2009)-Rinite alérgica (out – 2009)
-Rinossinusite (ago – 2009)-Rinossinusite (ago – 2009)
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008
Consenso brasileiro de Rinite 2006;Consenso brasileiro de Rinite 2006;