Relatório do Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial 36° CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR RAFAEL ANGELO TINELI

VALVULOPATIAMITRAL/TRICÚSPIDEVALVULOPATIAMITRAL/TRICÚSPIDEJEAN ANDRÉ HAMMESR1 CardiologiaHospital Santa Casa de Curitiba

Journal of the American College of Cardiology

@ 2006 byt the American College of Cardiology and the American Heart Association, Inc.

Published by Elsevier, Inc.

Vol. 48, No. 3, 2006

ISSN 0735-1097/06/$32.00

doi:10.1016/j.jacc.2006.05.021

ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES

ACC/AHA 2006 Guidelines for the

Management of Patients With Valvular Heart Disease

A Report of the American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee

to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients

With Valvular Heart Disease

Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists

Endorsed by the Society of Cardiovascular Angiography and Interventions and theSociety of Thoracic Surgeons

WRITING COMMITTEE MEMBERS

Robert O. Bonow, MD, FACC, FAHA, Chair

Blase A. Carabello, MD, FACC, FAHABruce Whitney Lytle, MD, FACC

Kanu Chatterjee, MD, FACC, FAHARick A. Nishimura, MD, FACC, FAHA

Antonio C. De Leon, Jr, MD, FACC, FAHAPatrick T. O’Gara, MD, FACC, FAHA

David P. Faxon, MD, FACC, FAHARobert A. O’Rourke, MD, MACC, FAHA

Michael D. Freed, MD, FACC, FAHACatherine M. Otto. MD, FACC, FAHA

William H. Gaasch, MD, FACC, FAHAPravin M. Shah, MD, MACC, FAHA

Jack A. Shanewise, MD

www.acc.org

www.americanheart.org

ESTENOSE MITRAL

ESTENOSE MITRAL

•Doença valvar mais importante nos paísessubdesenvolvidos•Doença valvar mais importante nos paísessubdesenvolvidos

–Febre reumática (>60% dos casos)–Febre reumática (>60% dos casos)

•2 F : 1 M•2 F : 1 M

–Congênita (raro)–Congênita (raro)

–Degenerativa (calcificação do anel)–Degenerativa (calcificação do anel)

–Mixoma atrial–Mixoma atrial

–Outras–Outras

ESTENOSE MITRAL - Classificação

PAP (mmHg)PAP (mmHg)

Gradientemédio(mm Hg)Gradientemédio(mm Hg)

Área valvar (cm2)Área valvar (cm2)

LeveLeve

< 30< 30

< 5< 5

> 1.5> 1.5

ModeradaModerada

30 – 5030 – 50

5 – 105 – 10

1 – 1.51 – 1.5

GraveGrave

> 50> 50

> 10> 10

< 1< 1

ESTENOSE MITRAL - Fisiopatologia

•Obstrução ao enchimento ventricular (VMi)•Obstrução ao enchimento ventricular (VMi)

•Enchimento sob gradiente de pressão•Enchimento sob gradiente de pressão

•Elevação das pressões em AE•Elevação das pressões em AE

•Hipertensão pulmonar•Hipertensão pulmonar

•Débito cardíaco•Débito cardíaco

–Subnormal ao repouso–Subnormal ao repouso

–Insuficiente ao esforço–Insuficiente ao esforço

ESTENOSE MITRAL – História Natural

•Estenose progressiva•Estenose progressiva

–Velocidade proporcional a gravidade e número deinsultos de cardite reumática–Velocidade proporcional a gravidade e número deinsultos de cardite reumática

•Países desenvolvidos x subdesenvolvidos•Países desenvolvidos x subdesenvolvidos

•Sintomas•Sintomas

•Mortalidade•Mortalidade

–Congestão pulmonar e sistêmica (60-70%)–Congestão pulmonar e sistêmica (60-70%)

–Embolia sistêmica (20-30%)–Embolia sistêmica (20-30%)

–Embolia pulmonar (10%)–Embolia pulmonar (10%)

–Endocardite (1-5%)–Endocardite (1-5%)

ESTENOSE MITRAL – Sintomas

•Dispnéia•Dispnéia

•Hemoptise•Hemoptise

•Angina (embolia coronariana, hipertensão VD,DAC associada)•Angina (embolia coronariana, hipertensão VD,DAC associada)

•Embolia sistêmica•Embolia sistêmica

EMi – Tratamento clínico

•Profilaxia febre reumática•Profilaxia febre reumática

•Recomendação sobre atividade física•Recomendação sobre atividade física

•Beta-bloqueadores, bloqueadores canal decálcio•Beta-bloqueadores, bloqueadores canal decálcio

•Digitais (FA)•Digitais (FA)

•Anticoagulação•Anticoagulação

Estenose Mitral – Anticoagulação

Estenose Mitral

Indicação de anticoagulação:

• Fibrilação atrial

• AVC embólico prévio, mesmo em ritmo sinusal

• Trombo no átrio esquerdo

• Estenose mitral grave e AE ≥ 55mm

• EMi grave com aumento AE e contraste espontâneo

pelo ecocardiograma

IIbC

EMi – Indicação para cateterismo

•Discrepância de gravidade entre testes não-invasivose os achados clínicos (IC)•Discrepância de gravidade entre testes não-invasivose os achados clínicos (IC)

•Avaliação da resposta hemodinâmica (pressõespulmonares e AE) ao exercício, quando hádiscrepância entre os achados clínicos e ahemodinâmica ao repouso (IIaC)•Avaliação da resposta hemodinâmica (pressõespulmonares e AE) ao exercício, quando hádiscrepância entre os achados clínicos e ahemodinâmica ao repouso (IIaC)

•Determinar causa da hipertensão pulmonar quandoexiste desproporção em relação a gravidade daestenose mitral pelo teste não-invasivo (IIaC)•Determinar causa da hipertensão pulmonar quandoexiste desproporção em relação a gravidade daestenose mitral pelo teste não-invasivo (IIaC)

EMi – Indicação valvotomia por balão

ESTENOSE MITRAL

EMi – Indicação de cirurgia

• EMi Moderada ou Grave SINTOMÁTICA (NYHA CF III-IV)

e contra-indicação para valvotomia por balão

e/ou insuficiência mitral moderada ou grave associada

• EMi Moderada ou Grave (NYHA CF I-II) e PAP > 60mmHg

não candidatos para valvotomia por balão

• EMi Moderada ou Grave ASSINTOMÁTICA e AVC embólico

recorrente apesar de anticoagulação e morfologia

adequada para plastia mitral

• EMi Leve

IIaB

IIbC

IIIC

EMi – Indicação de cirurgia

EMi – Indicação de cirurgia

EMi – Indicação de cirurgia

INSUFICIÊNCIA MITRAL

INSUFICIÊNCIA MITRAL

•Causas•Causas

–Síndrome do prolapso da valva mitral–Síndrome do prolapso da valva mitral

–Febre reumática–Febre reumática

–Doença arterial coronariana–Doença arterial coronariana

–Endocardite infecciosa–Endocardite infecciosa

–Doenças do colágeno–Doenças do colágeno

–SECUNDÁRIA–SECUNDÁRIA

•Aguda ou Crônica•Aguda ou Crônica

INSUFICIÊNCIA MITRAL – Sintomas

•Dispnéia•Dispnéia

•Fadiga•Fadiga

•Insuficiência cardíaca•Insuficiência cardíaca

IMi - Classificação

INSUFICIÊNCIA MITRAL – ETE

•Ecocardiograma transesofágico•Ecocardiograma transesofágico

–Pré-op ou Intra-op para estabelecer basesanatômicas e possibilidade/dificuldade de plastiamitral na IMi grave com indicação cirúrgica (IB)–Pré-op ou Intra-op para estabelecer basesanatômicas e possibilidade/dificuldade de plastiamitral na IMi grave com indicação cirúrgica (IB)

–Ecocardiograma transtorácico não diagnóstico(gravidade, mecanismo e status da funçãoventricular (IB)–Ecocardiograma transtorácico não diagnóstico(gravidade, mecanismo e status da funçãoventricular (IB)

–Paciente assintomático com IMi grave para avaliarpossibilidade/dificuldade de plastia mitral (IIaC)–Paciente assintomático com IMi grave para avaliarpossibilidade/dificuldade de plastia mitral (IIaC)

IMi – Indicação de cirurgia

• Insuficiência mitral grave AGUDA sintomática

• IMi crônica grave SINTOMÁTICA (NYHA CF II-IV) na ausência

de disfunção VE (FE>30%) e/ou VES >55mm

• IMi crônica grave ASSINTOMÁTICA com disfunção leve VE

(FE 30-60%) e/ou VES ≥ 40mm

• IMi crônica grave ASSINTOMÁTICA sem disfunção VE e

VES ≤ 40mm com possibilidade de plastia mitral (centro

experiente)

• IMi crônica grave ASSINTOMÁTICA sem disfunção VE e

FA de início recente

IIaB

IIaC

IMi – Indicação de cirurgia

• IMi crônica grave ASSINTOMÁTICA sem disfunção VE e

hipertensão pulmonar (PAP >50mmHg ao repouso ou>60mmHg com esforço)

• IMi crônica grave por anormalidade do aparato mitral comsintomas (NYHA CF III-IV) e disfunção severa de VE(FE<30%) e/ou VES >55mm quando plastia mitral é possível

• IMi crônica grave SECUNDÁRIA devido disfunção severade

VE (FE<30%) e que persistem em NYHA CF III-IV apesar

tratamento otimizado, incluindo marcapasso biventricular

• Cirurgia na IMi crônica LEVE ou MODERADA não éindicada

IIaC

IIbC

III