Coqueluche
XV Jornada Científica dos Médicos Residentes do HMIB
21 a 23 de fevereiro de 2013
Alexandre Peixoto Serafim UTI Pediátrica
Brasília, 23 de fevereiro de 2013
Plano de Apresentação
Coqueluche: Patogenia básica
Bordetella monomórfica e variações alélicas
Definição de caso clínico
Fatores de risco à vida e terapia intensiva
Casos clínicos
Tratamento e estratégias de vacinação
Lactentes adquirem coqueluche antes de ter idade para serem
imunizados ou montar uma resposta imunológica adequada.
Os sintomas clínicos podem ser atípicos e o diagnósticodifícil.
Nem todos os lactentes apresentam tosse paroxística,
e o quadro clínico pode ser dominado por episódios de
instabilidade autonômica (apnéia, cianose e bradicardia).
Os quadros críticos evoluem com pneumonia e disfunção
de múltiplos órgãos requerendo suporte ventilatório.
Mooi F. Emerging Infectious Diseases 2009
Cherry J. Clinical Definitions of Pertussis. CID2012:54
Pertussis Maligna emCrianças: Definição deRisco a Vida
Pertussis com apnéia / bradicardia
Pertussis com Pneumonia
Pertussis Maligna (SDRA, Hipertensão Pulmonar,Insuficiência Cardíaca e Falência de MúltiplosÓrgãos)
Tissieres P et al, Archives of Diseases in Childhood 2008; 93
Razões para Internação naTerapia Intensiva
Apnéia 59 (82) [ n (%) ]
Bradicardia 56 (78)
Cianose 69 (83)
Alteração do estado mental 7 (10)
Convulsões 6 (8)
Surridge J, Pertussis requiring intensive care. Arch Dis Child 2007
Levene I. Is Measurement of lymphocyte count useful in
investigation of suspected pertussis in infants? Ach Dis Child 2011
Pertussis: características daapresentação hospitalar
0-9 24 (35)
10-14 15 (22)
15-24 13 (19)
>25 12 (17)
Contagem de Linfócitos
Patógenos Virais
Vírus Sincicial Respiratório 7 (44) Picornavirus 3 (19)
Enterovirus 2 (13) Adenovirus 1 (6)
Parainfluenza 1 (6) Citomegalovirus 1 (6)
Parainfluenza + RSV 1 (6)
Fatores de risco para óbitoou sequelas respiratóriasou neurológicas
Não Imunização 3,64 (0,58-12,61)
Co-morbidade 5,56 (1,50-8,15)
Linfocitose 5,75 (1,54-13,65)
Pneumonia 3,35 (0,95-6,83)
Convulsões ou Encefalopatia 4,87 (1,18-8,34)
Choque 6,50 (1,89-8,94)
Surridge J. Pertussis requiring intensive care. Arch Dis Child 2007
Halasa NB. Fatal pulmonary hypertension associated with
pertussis syndrome. Pediatrics 2003
Caso Clínico
Trata-se de um lactente de 7 meses admitido na UTI Pediátrica
procedente do HRBz, transportado de helicóptero pelo SAMU.
Há 1 mês evoluiu com quadro “gripal”e tosse persistente. Um dia
antes da internação evoluiu com insuficiência respiratória e choque
séptico.
Caso Clínico
Exame Laboratorial
Hemoglobina 11,5 g/dL
Leucócitos 92.100
Bastonetes 7%
Neutrófilos 35%
Monócitos 5% (4.600)
Linfócitos 43%(39.600)
Plaquetas 603.000
Caso Clínico - Evolução
Intubado para o transporte e colocado em VentilaçãoMecânica
Hipotenso e com perfusão ruim. Tentado tratamentocom expansões e adrenalina contínua, sem sucesso.
No segundo dia de internação foi feita troca de 1000mL de sangue. Leucócitos após transfusão: 25.400
Seguiu febril e com taquicardia de difícil controle.Ecocardiograma: dilatação acentuada de VD comdisfunção sistólica grave.
Evoluiu com anúria no terceiro dia e em seguidaclínica de morte encefálica.
Caso Clínico - 2
Ex-prematuro com 3 meses e 8 dias, com tosse edispnéia há 16 dias. Estava usando corticóide ebroncodilatador. Internado no PS-HMIB por tossevômito e cianose. Saturação inicial de 86%.Hemograma: Leucócitos 32.700 (linfócitos 66% -21.500).
Intubado 2 horas após a admissão na UTI. Apresentainstabilidade autonômica com necessidade de RCP.Prescrito dobutamina e noradrenalina. Hemograma:85.400 (linfócitos 31.500).
Segue com acidose metabólica e choque refratária.Óbito após 17 horas na UTI.
Coqueluche eexsanguineotransfusão
Nieves D. Exchange blood transfusion in the management of
severe pertussis in young infants. Pediatr Infect Dis J 2013
Nicholson CE. Early exchange and pheresis therapies in
critical pertussis. Pediatr Crit Care Med 2011
Donoso AF. Exchange transfusion to reverse severepertussis-induced cardiogenic shock. Pediatr Infect Dis J.2006
•A exsanguineotransfusão está recomendada quando onúmero total de leucócitos ultrapassa os 50.000. Quantomais cedo for realizada, maiores os benefícios. Noentanto, em alguns casos (na nossa UTI), conseguimosreverter a disfunção de órgãos utilizando esse recurso(com sobrevivência do bebê).
Coqueluche eexsanguineotransfusão
Coqueluche - estratégia devacinação
“Cocoon strategy”
•Cocoon"= casulo significa recomendar a vacinação degestantes entre as semanas 28 e 38 de gestação. Oobjetivo é que a mãe produza anticorpos que protegerãoo bebê nos primeiros meses até que ele possa receber aprimeira dose da vacina. O Ministério da saúde passou arecomendar essa estratégia a partir desse ano no Brasildevido ao aumento do número de notificações. Para asmães que não receberam a vacina durante a gestação,uma alternativa é realizá-la após o parto, esperando queanticorpos possam ser transmitidos através daamamentação.