CIRURGIA INTESTINAL

CIRURGIA INTESTINAL

INTUSSUSCEPÇÃOINTESTINAL

CONCEITO

Invaginação de um segmento intestinal(intussuscepto) para dentro do lúmen de umsegmento ajacente-cotíguo(intussuscipiente).

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Alteração que pode ocorrer em qualquer segmentodo intestino, porém as intussuscepções ileocólicas ejejunojejunais são mais comuns.

A direção da intussuscepção pode ocorrer nosentido proximal-distal ou vice-versa, sendo oprimeiro mais comum (seguindo o curso de direçãonormal do peristaltismo).

Podem ocorrer mais de um ponto de intussuscepçãoou intussuscepção dupla, no mesmo local e nomesmo momento.

PATOGENIA

Perda da homogeeidade da parede intestinal. A parede lesadade uma determinada porção altera a motilidade intestinal local.

Inicialmente ocorre obstrução parcial, que progride paraobstrução completa. Os vasos relacionados ao intussusceptocolabam-colapsam devido ao aumento da pressão intraluminal;

 A parede intestinal torna-se edemaciada, isquêmica e túrgida.Sangue extravasa para o lúmen intestinal e ocorrem fissurasna serosa (melena).

 A fibrina sela as camadas intestinais juntas e ocorre necrosede parede. Se ocorrer desvitalização e perda da integridadeserosa ocorre extravazamento de conteúdo intestinal econsequênte peritonite.

CAUSAS

Enterite (parasitária, viral, bacteriana, alterações nadieta ou dieta inadequada-indiscrições, corposestranhos pp. linear e massas),

doenças sistêmicas, mudanças ambientais, apóscirurgias (por aderências, íleo, anastomosemalfuncional),

 toda causa que leve à hipermotilidade intestinal,

motivo desconhecido (maioria).

DIAGNÓSTICO

Histórico:

 Animais com doença prévia, que mudaramde ambiente/alimentação, cirurgia recente,enterite parasitária, viral, CE linear, massasabdominais, caso de parvovirosecomplicado.

DIAGNÓSTICO

Sintomatologia:

Severidade e tipo dos sintomas dependem de:

- localização;

- obstrução completa ou parcial;

- integridade vascular;

- duração da obstrução.

DIAGNÓSTCO

Sintomatologia

-Depressão, anorexia e emaciação (emagrecimento);

-Diarréia sanguinolenta e em pequena qntidade,vômito, dor abdominal, massa palpável no formatode uma salsicha no abdôme;

-Casos crônicos: diarréia intermitente e intratável, ehipoalbuminemia;

DIAGNÓSTICO

Sintomatologia

Obs.: intussuscepções que escorregam paradentro e para fora podem não serperceptíveis à palpação, e intus. queprotrudem pelo reto podem ser confundidascom prolapso retal (se um fórnix estiverpresente na região em torno do tecidoprotruído, trata-se de prolapso retal).

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico por imagem

Radiografias: Massa tubular de tecido mole e padrão obstrutivo(acúmulo de gás); enema de bário pode localizar a obstrução.

Ultrassonografia: (melhor) Plano transverso: lesão commúltiplas camadas semelhantes a um alvo – anéisconcêntricos, motilidade intestinal diminuída e acúmulo delíquido proximal. Plano longitudinal: camadas hipoecóicas ehiperecóicas.

Colonoscopia: em intussuscepções ileocólica ou cecocólica.

DIAGNÓSTICO

Achados Laboratoriais

Desidratação, leucograma de estress, anemia eanormalidades- ácido-básicas.

Obstrução: hipocalemia, hipocloremia, hiponatremia(cristalóides + potássio)

Casos crônicos: hipoalbuminemia (colóides?)

Exame fecal: pode revelar infestação parasitária.

DIAGNÓSTICO

OBSERVAÇÃO

-Diagnóstico diferencial com todas as causasobstrutivas: CE, torsão ou vólvulo intestinal,adesões, encarceramento, constrição,abscesso, granuloma, tumor, hematoma,malformações congênitas, íleo.

TRATAMENTO

Cirúrgico.

Tratamento clínico consiste na correção dosdesequilíbrios hidro-eletrolíticos e ácido-básicos e no tratamento da causa adjacente,para que o animal seja submetido à cirurgia.

TRATAMENTO

Considerações Pré-operatórias

Correção das anormalidades;

Antibioticoprofilaxia:

_E. coli, enterococcus, clostridium staphylococcus, bacterióides e alguns anaeróbios.

- Cefalosporinas de 1ª geração (cefazolina 22mg/kg iv): intestino delgado proximal ou médio;

- Cefalosporinas de 2ª geração (cefmetazole 15mg/kg iv ou cefoxitina 30mg/kg iv): intestinodelgado distal e intestino grosso.

Jejum de 12hs, preferencialmente (animais normalmente já se encontram em hipo ouanorexia, e são pacientes emergentes). Cuidado com pacientes pediátricos (mais de 4-8hsde jejum- hipoglicemia).

Tricotomia da cartilagem xifóide ao púbis.

TRATAMENTO

Técnica cirúrgica: Celiotomia exploratória

Incisão mediana longitudinal pré-retro umbilical da pele com bisturi;

Incisar tec. subcutâneo e identificar a linha Alba; segurar ambos oslados da parede abdominal com pinças de Allis, levantando amusculatura abdominal para incisão pequena e cuidadosa da linhaAlba.

Ampliar a incisão com tesoura de Mayo romba-romba cranialmente ecaudalmente.

Explorar a cavidade abdominal e o peritôneo quanto à anormalidades;

Isolar a porção intestinal envolvida em compressas de laparotomia;

Reduzir, se possível, a intussuscepção, e avaliar o intestino qnto àviabilidade;

TRATAMENTO

Avaliação da viabilidade intestinal:

peristaltismo, pulsações vasculares e coloração;

hemorragia intramural e edemal – má viabilidade;

oximetria de superfície ou infusão IV de fluoresceína+ lâmpada de wood (SIC)

TRATAMENTO

Técnica cirúrgica: Celiotomia exploratória

Reduzir, se possível, a intussuscepção, e avaliar o intestinoqnto à viabilidade;

Sem viabilidade, fazer ressecção e enteranastomose: ligaçãode vasos mesentéricos e incisão do mesentério; ordenha daalça intestinal e colocação da pinças de Doyen antes deseccionar; pontos simples separados em fileira única - iniciarpelas bordas mesentérica e antimesetérica;3 e 9 hs

NÃO ENTRAR NA CAMADA MUCOSA

Reparo do defeito mesentérico com sutura contínua, simples;

Enteroenteropexia;

TRATAMENTO

Técnica cirúrgica: Celiotomia exploratória

Lavagem local com solução salina;

Lavagem do abdôme;

Colocação do omento ou omentopexia sobre a ferida intestinal;

Parede abdominal: sutura Reverdin ou Sultan (X);

Reduçaõ de tecido subcutâneo em padrão simples contínuo;

Dermorrafia em padrão simples separado ou Wolf (useparado).

SEPARAR INSTRUMENTAL CONTAMINADO DE NÃOCONTAMINADO

TRATAMENTO

Fios de sutura

Enteranastomose: fio monofilamentar absorvível(polidioxanona, poligliconato, poliglecaprone 25). Em casos dedéficit de cicatrização (hipoproteinemia) utilizar absorvíveis delonga absorção ou inabsorvíveis (nilon e polipropileno).

Parede abdominal e tecido subcutâneo: fio monofilamentarabsorvível ou inabsorvível de baixa reação tissular;

Dermorrafia: Fio inabsorvível monofilamentar.

Obs.: evitar catgut em toda cirurgia do trato gastrintestinal.

TRATAMENTO

Considerações pós operatórias

Cicatrização intestinal: 10 a 17 dias; e 10 a 80 dias;

Monitorar quanto á ocorrência de vômitos;

Analgesia (butorfanol, buprenorfina, hidromorfona);

Hidratação EV;

Oferecer água 8 a 12 hs após cirurgia; se não ocorrer vômito,alimentos 12 a 24hs após cirurgia (para preservar fluxosanguíneo, prevenir úlceras, estímulo ao sistema imunedefensor e á cicatrização);

TRATAMENTO

Considerações pós operatórias

Alimentação de baixo teor de gordura, mas de altadigestibilidade; arroz, batata e macarrão combinados comfrango sem pele e yogurte ou queijo cotage, 3-4 vezes ao dia,

Alimentação enteral (fresubim R)

Alimentação parenteral ou sondagem (nasogástrica,esofagostomia ou enterostomia);

Estimular pequenas caminhadas e alimentação enteral –prevenção de íleo;

Atentar para sinais clínicos de peritonite.

TRATAMENTO

Complicações pos-operatórias

Peritonite séptica;

Aderências;

Síndrome do intestino curto;

Íleo paralítico;

Recorrência (opióides)

Estenose intestinal;

Encarceramento e estrangulamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

 FOSSUM, T. W. Small Animal Surgery. 3ª ed.Mosby Elsevier. Cap. 19; p. 443-474; 2007;

SLATTER, D. Manual de Cirurgia em PequenosAnimais. 3ª edição. Ed Manole;

OLIVEIRA- BARROS, L., M.; MATERA, J. M.Intussuscepção em cães: revisão de literatura; Rev.Acad., Ciênc. Agrár. Ambient., Curitiba, v. 7, n. 3, p.265-272, jul./set. 2009